Mục tiêu chính là tăng cường phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, bảo vệ quyền lợi người tham gia, và đảm bảo quỹ BHYT được sử dụng một cách hợp lý và hiệu quả.
Gần đây, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Bắc Giang đã ra công văn quan trọng nhằm chấn chỉnh công tác khám chữa bệnh (KCB) và thanh toán chi phí bảo hiểm y tế (BHYT). Đây là bước đi thiết yếu nhằm tăng cường công tác phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, bảo vệ quyền lợi của người tham gia, và sử dụng quỹ BHYT một cách hợp lý và hiệu quả. Công văn nhấn mạnh việc phát hiện, ngăn chặn kịp thời các hành vi vi phạm pháp luật liên quan đến KCB BHYT và yêu cầu các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh thực hiện nghiêm túc các biện pháp nhằm duy trì tính minh bạch và công bằng trong việc sử dụng quỹ BHYT.
Tăng cường trách nhiệm và giám sát tại các cơ sở KCB
Theo công văn, BHXH tỉnh Bắc Giang yêu cầu các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh nâng cao tinh thần trách nhiệm và xây dựng kế hoạch kiểm tra, giám sát để chấn chỉnh công tác KCB BHYT. Cụ thể, các cơ sở phải tăng cường công tác tự kiểm tra nhằm phòng chống các hành vi lạm dụng, gian lận và trục lợi quỹ BHYT. Việc chỉ định dịch vụ KCB cần được kiểm soát chặt chẽ để phát hiện và ngăn chặn các hành vi như lạm dụng chỉ định điều trị nội trú không cần thiết, kê đơn thuốc quá mức cần thiết, hay ghi tên dịch vụ kỹ thuật không đúng với tình trạng bệnh nhằm trục lợi từ việc chi trả với giá dịch vụ cao hơn.
    |
 |
| Các cơ sở KCB phải đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, không yêu cầu người bệnh tự chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế đã được quỹ BHYT chi trả. Ảnh minh họa |
Công tác lập hồ sơ bệnh án và kê đơn thuốc cũng cần được chú trọng. Cụ thể, việc lập hồ sơ bệnh án không được khống, kê đơn thuốc phải đúng và cấp thuốc đầy đủ cho người bệnh để tránh việc chiếm dụng thuốc và tiền của quỹ BHYT. Đồng thời, các cơ sở KCB phải đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, không yêu cầu người bệnh tự chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế đã được quỹ BHYT chi trả.
Một yêu cầu quan trọng khác là việc lập bảng kê chi phí KCB của người bệnh phải đảm bảo tính chính xác, công khai, và minh bạch. Các bảng kê chi phí cần có chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà người bệnh và phải được cung cấp cho người bệnh một bản theo đúng quy định của Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Các cơ sở KCB cần công khai bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán. Bảng giá này phải rõ ràng, dễ đọc, và dễ thấy. Đặc biệt, các cơ sở KCB phải giải đáp kịp thời những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế và nghiên cứu tổ chức triển khai thanh toán viện phí không dùng tiền mặt.
BHXH tỉnh Bắc Giang cũng yêu cầu tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin và cải cách thủ tục hành chính trong KCB BHYT. Các cơ sở KCB phải bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục dịch vụ y tế và giá các dịch vụ y tế, bao gồm cả các dịch vụ thực hiện bởi các trang thiết bị xã hội hóa. Điều này sẽ giúp phát hiện kịp thời những sai sót và trùng lặp trong thanh toán chi phí KCB BHYT, từ đó có biện pháp chấn chỉnh và xử lý. Các cơ sở KCB cần phối hợp với cơ quan BHXH để giải quyết kịp thời các vướng mắc và bất cập phát sinh khi tiếp nhận và kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ BHYT của người đến KCB. Cần chú trọng phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần trong thời gian ngắn để có biện pháp điều chỉnh phù hợp.
Kiểm soát và quản lý chi phí KCB BHYT
BHXH tỉnh Bắc Giang yêu cầu các cơ quan BHXH cấp huyện, thị xã, thành phố xây dựng kế hoạch kiểm soát chi phí KCB BHYT. Các cơ quan này cần thường xuyên phân tích và đánh giá tình hình chi KCB BHYT của các cơ sở KCB được phân cấp ký hợp đồng. Việc phân tích nguyên nhân dẫn đến gia tăng các chỉ tiêu KCB BHYT của từng cơ sở sẽ giúp xây dựng các giải pháp tăng cường quản lý và kiểm soát việc sử dụng kinh phí KCB BHYT.
|
 |
| Cần thực hiện giám định và xác minh tại nơi cư trú của người bệnh có thẻ BHYT để kịp thời phát hiện và xử lý các trường hợp vi phạm quy định pháp luật về KCB BHYT và vi phạm hợp đồng KCB BHYT đã ký kết. Ảnh minh họa |
Để thực hiện có hiệu quả chính sách BHYT và công tác giám định BHYT, cần tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức thực hiện. Nhân lực thực hiện giám định BHYT cần được bố trí linh hoạt, phù hợp với thực tế yêu cầu và khối lượng công việc. Việc huy động nhân lực từ các bộ phận chuyên môn khác để hỗ trợ công tác giám định trong các thời điểm khối lượng công việc lớn là cần thiết.
Công tác kiểm tra định kỳ và đột xuất các điều kiện KCB BHYT tại cơ sở KCB (như nhân lực, trang thiết bị) cần được đẩy mạnh. Đồng thời, cần thực hiện giám định và xác minh tại nơi cư trú của người bệnh có thẻ BHYT để kịp thời phát hiện và xử lý các trường hợp vi phạm quy định pháp luật về KCB BHYT và vi phạm hợp đồng KCB BHYT đã ký kết. Định kỳ hàng tháng, cần tổng hợp và báo cáo tình hình chi KCB BHYT của từng cơ sở KCB với UBND huyện, xin ý kiến chỉ đạo và đề xuất các biện pháp tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh.
Những biện pháp này không chỉ nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả công tác KCB BHYT mà còn nhằm bảo vệ quyền lợi của người tham gia và sử dụng quỹ BHYT một cách công bằng và hiệu quả. Việc thực hiện nghiêm túc các quy định và yêu cầu này sẽ góp phần xây dựng hệ thống BHYT ngày càng minh bạch và đáng tin cậy.