Hiệu quả hoạt động của Hệ thống Thông tin giám định trong công tác quản lý quỹ BHYT

Năm 2016, BHXH Việt Nam đã triển khai xây dựng Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống) kết nối, liên thông dữ liệu với các cơ sở KCB BHYT theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Thông báo số 102/TB-VPCP. Ngày 24/6/2016, Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống của BHXH Việt Nam chính thức được khai trương, kết nối với các cơ sở KCB. Từ tháng 01/2017 Hệ thống được hoàn thiện và chính thức triển khai thực hiện công tác giám định điện tử, đến nay đã mang lại rất nhiều hiệu quả trong công tác quản lý quỹ BHYT, bao gồm:

Cổng Tiếp nhận dữ liệu đã kết nối, thực hiện liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH với 12.380 cơ sở KCB từ tuyến xã đến Trung ương trên toàn quốc, được bổ sung chức năng cấp mã thẻ BHYT tạm, tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số BHXH trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/CCCD gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế... Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh, thành phố và lãnh đạo các cơ sở KCB đều được cung cấp tài khoản để theo dõi, quản lý KCB và sử dụng quỹ BHYT. Tính đến hết tháng 05/2022, Hệ thống thông tin giám định BHYT đang: lưu trữ, quản lý thông tin hơn 14,58 tỷ bản ghi chi tiết của 875,96 triệu lượt KCB; tiếp nhận dữ liệu của 168,89 triệu lượt KCB năm 2017, 176,47 triệu lượt KCB năm 2018, 184,19 triệu lượt KCB năm 2019, 167,8 triệu lượt KCB năm 2020, 126,84 triệu lượt KCB năm 2021 và 51,77 triệu lượt KCB trong 5 tháng đầu năm 2022. Từ đầu năm 2022 đến nay đã thực hiện cấp tự động 151.363 mã tạm vật tư y tế để phục vụ việc liên thông dữ liệu KCB BHYT.

Thông qua các chức năng của hệ thống, BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh đã phát hiện và thu hồi về quỹ BHYT rất nhiều các trường hợp thanh toán sai quy định. Ảnh minh hoạ

Phần mềm Giám định BHYT có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định, cung cấp các chức năng thuộc nghiệp vụ của quy trình giám định BHYT, được thực hiện liên thông với một số phần mềm nghiệp vụ khác của Ngành, thường xuyên được cập nhật các quy tắc, chức năng để đáp ứng yêu cầu của công tác giám định. Đến nay, hầu hết các quy trình có thể tự động hoá trong nghiệp vụ giám định đều đã được thực hiện bằng các chức năng của phần mềm và tự động ghi nhận kết quả trên Hệ thống, qua đó nâng cao chất lượng công việc đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của mỗi cán bộ giám định.

Thông qua các chức năng của hệ thống, BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh đã phát hiện và thu hồi về quỹ BHYT rất nhiều các trường hợp thanh toán sai quy định (thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; thanh toán sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú, KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc, thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị COVID-19 sai nguồn…)

Việc liên thông dữ liệu với các phần mềm nghiệp vụ cũng đã giúp kịp thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi BHYT như: Năm 2019 và năm 2020 đã pháthiện 364 lượt người bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác đi KCB BHYT với số tiền 1,14 tỷ đồng (82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi KCB 135 lần; 33 trường hợp mượn thẻ đi KCB sau đó tử vong; 196 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung, phẫu thuật ruột thừa…); 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong để lập khống 35 hồ sơ thanh toán BHYT với số tiền 34,26 triệu đồng. Kết quả giám định giảm trừ số chi không hợp lý được ghi nhận trên phần mềm Giám định BHYT các năm như sau:

Đơn vị tính: Tỷ đồng

Phần mềm Giám sát KCB BHYT được phát triển từ tháng 8/2017, có tổng số 115 chức năng, với 56 bản đồ, 19 biểu đồ được cập nhật số liệu theo dõi tình hình KCB hàng ngày trên toàn quốc. Các thông tin về tình hình KCB được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên một cách trực quan đã giúp BHXH các địa phương có cái nhìn tổng quan và dễ dàng nhận định, phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến chi KCB BHYT ở tất cả các cơ sở KCB để kịp thời phối hợp với cơ sở KCB trong kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Nhiều cơ sở KCB đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.

- Phần mềm Quản lý thuốc được triển khai từ tháng 12/2019 với các chức năng phân tích sử dụng các loại nhóm thuốc, hoạt chất và từng mặt hàng; phân tích ABC/VEN, DDD; cảnh báo tương tác thuốc; sử dụng kháng sinh đối với khám chữa bệnh ngoại trú; phân tích sử dụng một số thuốc không thuộc danh mục thuốc thiết yếu nhưng có chi phí sử dụng lớn; theo dõi sử dụng thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia và đấu thầu tại địa phương, hỗ trợ xây dựng kế hoạch đấu thầu... từ đó cung cấp các thông tin nhằm hỗ trợ về các vấn đề liên quan đến mua sắm, điều trị bằng thuốc, thanh toán chi phí thuốc của các bệnh viện. Bên cạnh đó, cơ sở dữ liệu KCB BHYT cũng đã trở thành nguồn thông tin chủ yếu trong xây dựng chính sách, giúp đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả BHYT mới theo định suất và nhóm chẩn đoán, đánh giá và lựa chọn các thuốc, các công nghệ mới vào gói quyền lợi BHYT. Đầu năm 2020, thực hiện yêu cầu của Ban chỉ đạo quốc gia phòng chống dịch COVID-19, BHXH Việt Nam đã xây dựng công cụ giám sát các bệnh mạn tính để hỗ trợ ngành Y tế ngăn ngừa, phòng chống hiệu quả dịch bệnh.