Theo sát tình hình phát sinh chi phí KCB BHYT
Lãnh đạo BHXH Thành phố đã tập trung lãnh đạo, chỉ đạo bộ phận giám định BHYT, BHXH các quận, huyện, thị xã thực hiện quyết liệt nhiều giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT. BHXH TP đã tham mưu UBND Thành phố ban hành 03 văn bản (Công văn số 300/UBND-KGVX ngày 29/1/2024, Công văn số 459/UBND-KGVX ngày 20/02/2024, Công văn số 1675/UBND-KGVX ngày 29/5/2024) chỉ đạo Ngành y tế và các cơ sở KCB tăng cường quản lý trong sử dụng quỹ BHYT và thực hiện dự toán chi KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao. UBND Thành phố đã tổ chức nhiều buổi làm việc với các Sở Ngành và cơ sở KCB, trong đó có những buổi mời Lãnh đạo Bộ Y tế và Lãnh đạo BHXH Việt Nam cùng các vụ, ban tham dự để thống nhất các giải pháp trong lãnh đạo, chỉ đạo công tác kiểm soát chi KCB BHYT cũng như giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT.
Cùng với đó, BHXH thành phố đã chủ trì phối hợp với Sở Y tế thống nhất số dự kiến chi KCB BHYT năm 2023, 2024 trong phạm vi dự toán Thủ tướng Chính phủ giao, thông báo cho từng cơ sở KCB để nắm được và tăng cường quản lý, sử dụng dự toán hợp lý, hiệu quả.
Hàng tháng, BHXH thành phố tập trung phân tích dữ liệu các cơ sở KCB thanh toán trên Hệ thống giám định để thông tin cho Sở Y tế và các cơ sở KCB, yêu cầu rà soát, điều chỉnh các chi phí gia tăng cao bất hợp lý, giảm chi phí KCB bình quân.
Trên cơ sở kết quả phân tích dữ liệu, BHXH thành phố đã tổ chức nhiều hội nghị với các cơ sở KCB và mời các đơn vị có tăng cao làm việc trực tiếp; đồng thời hằng tháng đã ban hành văn bản gửi các cơ sở KCB để thông tin về tình hình chi phí, các chỉ số gia tăng cao, các tồn tại hạn chế trong thực hiện KCB BHYT, yêu cầu cơ sở KCB kiểm tra rà soát cụ thể và khắc phục.
    |
 |
| Quy trình giám định BHYT được thực hiện liên thông, diễn ra liên tục. |
Nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, thực hiện giám định theo chuyên đề do Trung tâm Đa tuyến hỗ trợ và xây dựng chuyên đề qua phân tích dữ liệu; kết quả giám định từ chối thanh toán năm các chi phí không hợp lý, không đúng quy định.
Thực hiện kiểm tra các cơ sở KCB, hoàn thành vượt chỉ tiêu kế hoạch kiểm tra cơ sở KCB do BHXH Việt Nam giao, tập trung kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí lớn, gia tăng cao. Thông qua qua kiểm tra đã từ chối thanh toán BHYT các chi phí không đúng quy định; thực hiện chế độ kiểm tra bệnh nhân nội trú hàng tuần tại các bệnh viện, qua kiểm tra, BHXH Thành phố đã có các văn bản gửi Sở Y tế và cơ sở KCB thông báo từ chối thanh toán BHYT đối với bệnh nhân vắng mặt và đề nghị Sở Y tế chấn chỉnh các bệnh viện.
Về công tác dược, vật tư y tế, đối với một số thuốc có giá cao so với các thuốc khác có dạng bào chế, nồng độ hàm lượng khác được Ban thực hiện chính sách BHYT và Trung tâm đa tuyến cảnh báo qua các hội nghị kiểm soát chi, BHXH Thành phố đã thông tin trực tiếp tới lãnh đạo và trưởng khoa dược của các cơ sở KCB có sử dụng các thuốc trên để yêu cầu rà soát, làm rõ. Sau khi được BHXH Thành phố thông tin, các cơ sở KCB cam kết tiết giảm tối đa trong chỉ định sử dụng.
Thực hiện phân tích cơ cấu sử dụng thuốc của các cơ sở KCB, cảnh báo các cơ sở KCB có tỷ lệ thuốc biệt dược gốc cao, thông tin tới các cơ sở KCB trong các buổi làm việc, đồng thời ban hành Công văn số 2369/BHXH-GĐBHYT1 ngày 03/6/2024 về tỷ lệ biệt dược gốc sử dụng tại cơ sở, đề nghị các cơ sở KCB có trách nhiệm chủ động rà soát, điều chỉnh tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược gốc tại cơ sở KCB phù hợp theo quy định tại Điểm e Khoản 7 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.
Thông tin cho cơ sở KCB hàng tuần về kết quả liên thông dữ liệu KCB BHYT. Đến nay tỷ lệ liên thông dữ liệu đạt từ 96-98%, cao hơn tỷ lệ chung của cả nước.
Kiên quyết từ chối thanh toán chi phí bất hợp lý
Với mục tiêu phấn đấu hoàn thành cao nhất nhiệm vụ do BHXH Việt Nam, UBND TP giao, từ nay đến cuối năm, BHXH TP tập trung triển khai thực hiện nghiêm túc quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.
Theo sát tình hình chi phí KCB BHYT phát sinh hàng ngày, hàng tuần để kiểm soát chặt chẽ; tập trung phân tích dữ liệu, so sánh gia tăng so với kỳ trước, cùng kỳ năm trước; xác định các đơn vị chi phí gia tăng cao, bất thường, nguyên nhân để thông báo cho Sở Y tế và các cơ sở KCB, tổ chức làm việc với các cơ sở KCB này để yêu cầu kịp thời rà soát, điều chỉnh.
Tăng cường kiểm tra bệnh nhân nội trú, ít nhất 01 lần/tuần, có văn bản chuyển Sở Y tế xử lý vi phạm đối với trường hợp bệnh nhân vắng mặt, xuất toán toàn bộ chi phí đối với các trường hợp bệnh nhân vắng mặt.
Nâng cao hiệu quả công tác giám định, tập trung rà soát điều kiện pháp lý trong thanh toán BHYT; thực hiện nghiêm túc giám định các chuyên đề do Trung tâm đa tuyến chỉ đạo, xây dựng chuyên đề đặc thù đối với từng nhóm cơ sở KCB; kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí bất hợp lý, không đúng quy định; chuyển cơ quan pháp luật xử lý đối với các trường hợp vi phạm.
Tổ chức kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí KCB tăng cao, tập trung vào các bệnh viện tuyến TW và tuyến Thành phố nơi có chỉ trọng chi lớn.
Tham gia phối hợp có hiệu quả công tác đấu thầu cung ứng thuốc tập trung cấp địa phương; tăng cường quản lý giá thuốc trên địa bàn, hạn chế các bất hợp lý về danh mục, số lượng và giá thuốc.
Đối với vật tư y tế, thực hiện so sánh, đối chiếu giá trúng thầu với các lại VTYT có tỷ trọng thanh toán lớn và có dải giá rộng, kịp thời yêu cầu cơ sở KCB điều chỉnh đảm bảo chất lượng giá hợp lý.
Đôn đốc, hỗ trợ, phối hợp với cơ sở KCB giải quyết các khó khăn vướng mắc để đảm bảo thực hiện liên thông dữ liệu đúng ngày; trường hợp cơ sở KCB không thực hiện nghiêm túc, cơ quan BHXH không thực hiện tạm ứng, thanh toán và phối hợp Sở Y tế dừng hợp đồng KCB BHYT.
Kiểm soát chặt chẽ viên chức trong việc thực thi công việc, tăng cường kiểm tra công vụ, gắn kết quả thực hiện nhiệm vụ với bình xét thi đua và chi lương tăng thêm đối với viên chức, người lao động.