Ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Nhiều vụ trục lợi bảo hiểm với thủ đoạn tinh vi

BHXH các tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT và kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT; đồng thời chủ động phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT hoàn thành việc cập nhật thông tin các bảng danh mục theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về quy trình giám định BHYT.

Tuy nhiên, gần đây đã xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như tình trạng mua bán, cấp khống giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHXH; ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh.

Nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT và kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Bên cạnh đó là tình trạng kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh nhưng thực tế người bệnh không sử dụng. Không đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, thu tiền của người bệnh đối với chi phí thuốc, vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá ngày giường điều trị, công khám bệnh, dịch vụ kỹ thuật, hồ sơ ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT chưa đảm bảo theo quy định...

Việc cấp khống giấy chứng nhận nghỉ việc để hưởng BHXH đã bị phát hiện ở một số địa phương. Ngày 30/5, Công an thành phố Biên Hòa (Đồng Nai) phối hợp với các đơn vị chức năng đồng loạt khám xét 8 địa điểm, trong đó có 6 phòng khám đa khoa tư nhân; phát hiện và thu giữ hơn 130.000 giấy chứng nhận nghỉ làm được hưởng bảo hiểm xã hội; hơn 400 giấy khám sức khỏe đã ghi khống kết quả, chưa có thông tin người khám.

Sở Y tế tỉnh Đồng Nai đã tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đối với 4 phòng khám đa khoa ở thành phố Biên Hòa gồm Tân Long, Long Bình Tân (phường Long Bình Tân), Tam Đức (phường Tân Hiệp), Mỹ Đức (phường Long Bình).

Cơ quan Công an xác định, chủ các phòng khám này đã chỉ đạo nhân viên cấu kết với các đối tượng bên ngoài để làm giả các loại giấy tờ bán cho công nhân, người lao động trên địa bàn để quyết toán tiền BHXH, BHYT Các đối tượng còn lập hồ sơ rút tiền BHYT đối với công nhân (trên thực tế công nhân không bị bệnh và cũng không đi khám nhưng các phòng khám vẫn được hưởng tiền khám, chữa bệnh từ nguồn BHYT).

Việc làm này đã làm thất thoát ngân sách nhà nước, gây ảnh hưởng đến hoạt động của các doanh nghiệp. Đến nay, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an thành phố Biên Hòa đã ra quyết định khởi tố 20 bị can để điều tra về hành vi làm giả con dấu, tài liệu của cơ quan tổ chức.

Liên quan đến vụ việc này, BHXH Việt Nam cho biết, từ tháng 3/2022, BHXH Đồng Nai tổ chức thanh tra, kiểm tra tại Phòng Khám đa khoa Tân Long và một số doanh nghiệp, phát hiện nhiều sai phạm. Ngày 14/5/2022, BHXH tỉnh đã chuyển hồ sơ và bàn giao tài liệu liên quan đến Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh.

Trước đó, năm 2021, qua công tác giám định, BHXH Thành phố Hồ Chí Minh cũng phát hiện một phòng khám tại quận Bình Tân cấp bán giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH và từ chối thanh toán số tiền hơn 1 tỉ đồng.

BHXH Thành phố Hồ Chí Minh phối hợp với BHXH Bình Dương rà soát dữ liệu giải quyết các chế độ ốm đau, thai sản tại một phòng khám ở Bình Dương giáp ranh với Thành phố Hồ Chí Minh phát hiện 1.551 trường hợp được cấp khống giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán, thu hồi toàn bộ số tiền 916 triệu đồng về quỹ.

Năm 2022, thực hiện kiểm tra theo kế hoạch và kiểm tra đột xuất chuyên đề, BHXH Thành phố Hồ Chí Minh cũng phát hiện 26 trường hợp không có hồ sơ khám, chữa bệnh nhưng cơ sở y tế vẫn cấp giấy nghỉ việc hưởng BHXH. Cơ quan BHXH đã thu hồi 7,2 triệu đồng, đồng thời thông báo thu hồi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH của 7 trường hợp do cơ sở y tế đã cấp sai quy định.

Mới đây, thẩm định thanh toán chế độ bảo hiểm xã hội năm 2023, BHXH Thành phố Hồ Chí Minh cũng phát hiện 2 cơ sở y tế tư nhân ở Củ Chi có dấu hiệu bất thường trong cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT và đã từ chối thanh toán 35,7 triệu đồng.

Tăng cường công tác giám định

Trước tình hình trên, để quản lý chặt chẽ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật và đảm bảo quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT; nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, góp phần ngăn chặn, phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các địa phương tăng cường kiểm soát việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; chủ động kiểm soát việc sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT.

Đồng thời, giám sát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; phối hợp với Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến, quán triệt sâu sắc các quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Luật BHYT.

Quy trình giám định mới của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH.

BHXH các địa phương nghiêm túc tổ chức, triển khai thực hiện quy trình giám định BHYT; tăng cường phối hợp với cơ sở khám, chữa bệnh trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục khám, chữa bệnh BHYT, đặc biệt là sử dụng căn cước công dân có gắn chíp và ứng dụng sinh trắc học để xác thực người sử dụng thẻ BHYT, kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng mượn thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh. Kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa phòng.

BHXH các địa phương chủ động, phối hợp với các đơn vị có liên quan thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các cơ sở khám, chữa bệnh; kịp thời kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý khi phát hiện các hành vi vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT. Trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT, kiểm tra nếu phát hiện có dấu hiệu vi phạm pháp luật, BHXH phối hợp với Công an địa phương trao đổi; chuyển hồ sơ để xác minh làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật.

BHXH Việt Nam cũng yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi khám, chữa bệnh, đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế. Đặc biệt, không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.

Đồng thời, nâng cao năng lực, trách nhiệm của công chức, viên chức, người lao động làm công tác giám định BHYT; thường xuyên rà soát, kiểm tra, đối chiếu các chi phí khám, chữa bệnh BHYT với các quy định về thanh toán BHYT, kiên quyết từ chối, thu hồi các chi phí khám, chữa bệnh BHYT thực hiện không đúng quy định hoặc chưa có quy định thanh toán; chịu trách nhiệm về số liệu thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT. Nghiêm cấm các hành vi tiêu cực trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT.