Từ ngày 15/8/2025, Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) chính thức có hiệu lực. Văn bản này mang lại nhiều điểm mới quan trọng liên quan đến mức hưởng BHYT, các trường hợp được thanh toán dù chưa xuất trình thẻ, và các quy định về thu hồi hoặc tạm khóa thẻ BHYT.
1. Mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục
Một điểm thay đổi đáng chú ý là người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi, nếu phần chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Thời gian gián đoạn không quá 90 ngày vẫn được tính là liên tục. Ngoài ra, nhiều trường hợp đặc thù như người đi công tác, học tập ở nước ngoài; trẻ em dưới 18 tuổi đi theo cha mẹ; hoặc người chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp cũng được tính tham gia liên tục.
    |
 |
| Cơ sở KCB sử dụng đầu đọc để quét mã QR-Code hoặc ghi trực tiếp số thẻ BHYT trên ứng dụng VssID (nếu cơ sở không có đầu đọc). Nguồn: BHXH TP Hà Nội |
Nếu dữ liệu trên hệ thống chưa đủ, cơ quan BHXH sẽ căn cứ hồ sơ giấy tờ hợp pháp như sổ BHXH, quyết định xuất ngũ hoặc giấy xác nhận quá trình công tác để đảm bảo quyền lợi. Người từng công tác trong quân đội, công an, tổ chức cơ yếu hoặc dân quân thường trực, khi chuyển ngành hoặc nghỉ hưu, cũng được bảo lưu thời gian tham gia liên tục.
Từ khi đủ điều kiện, người bệnh được miễn toàn bộ phần cùng chi trả đến hết năm tài chính. Nếu quá trình điều trị kéo dài qua năm mới, chi phí sẽ được tính riêng từng năm. Khi lương cơ sở thay đổi, phần chi phí cùng chi trả cũng điều chỉnh theo quy định, nhưng quyền lợi đã đạt mức trần trước thời điểm thay đổi vẫn được giữ nguyên.
2. Mức hưởng BHYT với từng nhóm đối tượng
Theo Điều 15 Nghị định 188/2025/NĐ-CP:
100% chi phí khám, chữa bệnh đối với nhóm quy định tại khoản 2 và 6 Điều 5; 80% chi phí đối với nhóm tại các khoản 1, 3, 4, 5 và 7 Điều 5. Đối với quân nhân, công an, người làm công tác cơ yếu khi khám chữa bệnh tại cơ sở không thuộc Bộ Quốc phòng hoặc Bộ Công an, quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại Nghị định 70/2015/NĐ-CP (đã được sửa đổi, bổ sung).
3. 5 trường hợp vẫn được thanh toán dù chưa xuất trình thẻ BHYT
Nghị định mới quy định rõ 5 trường hợp đặc biệt, trong đó người bệnh vẫn được quỹ BHYT thanh toán khi chưa có hoặc chưa xuất trình thẻ, gồm:
Trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ, có giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; Người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin, có giấy hẹn và giấy tờ tùy thân; Người cấp cứu, mất ý thức hoặc đã tử vong chưa kịp xuất trình thẻ; Người có thẻ nhưng bị mất, hỏng hoặc sai thông tin chưa kịp điều chỉnh; Người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ. Các cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH sẽ xác thực mã số BHYT hợp lệ để thanh toán.
4. Siết chặt quản lý: Thu hồi hoặc tạm khóa thẻ BHYT
Có 7 trường hợp thẻ BHYT bị thu hồi hoặc tạm khóa giá trị sử dụng, tập trung vào các hành vi gian lận khi cấp thẻ hoặc sử dụng thẻ của người khác.
Cụ thể, thẻ bị thu hồi nếu phát hiện gian lận thông tin đối tượng, mức hưởng hoặc người có tên trong thẻ không còn tham gia BHYT. Thẻ bị tạm giữ hoặc tạm khóa khi người đi khám, chữa bệnh sử dụng thẻ của người khác.
Cơ quan BHXH sẽ thông báo cho người tham gia khi thu hồi hoặc khóa thẻ. Thẻ sẽ được mở lại sau khi người vi phạm hoàn tất nghĩa vụ nộp phạt và khắc phục hậu quả theo quyết định xử phạt.
Nghị định 188/2025/NĐ-CP không chỉ tăng cường bảo đảm quyền lợi cho người dân, mà còn siết chặt quản lý, hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. Người tham gia BHYT cần nắm rõ để chủ động bảo vệ quyền lợi và tuân thủ quy định pháp luật.