Theo quy định của Luật BHYT, để được hưởng quyền lợi BHYT đầy đủ, người tham gia cần khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu và thực hiện các bước theo quy định. Bài viết này sẽ giải đáp rõ ràng các yêu cầu cần thiết để đảm bảo quyền lợi BHYT.
Người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT đầy đủ khi nào?
Về nội dung người tham gia quan tâm, BHXH Việt Nam cho biết, theo quy định của Luật BHYT, người tham gia BHYT sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT khi:
Đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu trên thẻ BHYT;
Xuất trình đầy đủ thủ tục (thẻ BHYT cùng giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh);
Thực hiện chuyển tuyến theo đúng quy định (nếu có).
Khi đó, người tham gia sẽ được bác sĩ có chuyên môn chỉ định thực hiện khám, thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cần thiết để chẩn đoán và kê đơn thuốc điều trị (với các thuốc trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT sẽ được bệnh viện cấp sau khi hoàn thành quy trình khám bệnh).
Người tham gia BHYT không thể tự đi khám sau đó mang đơn thuốc được kê đến nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu để được cấp thuốc theo chế độ BHYT...
Như vậy, người tham gia BHYT không thể tự đi khám sau đó mang đơn thuốc được kê đến nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu để được cấp thuốc theo chế độ BHYT.
Tuy nhiên, trường hợp người tham gia được cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, kê đơn thuốc điều trị sau đó được chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại trạm y tế xã (ví dụ như thuốc điều trị HIV, Lao, một số thuốc điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường… theo nội dung tại cột ghi chú Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ Y tế về ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT) thì được quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia.
    |
 |
| Người tham gia BHYT không thể tự đi khám sau đó mang đơn thuốc được kê đến nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu để được cấp thuốc theo chế độ BHYT. Ảnh minh họa. |
Cách biết mức hưởng BHYT thông qua ký hiệu trên thẻ BHYT như thế nào?
Theo khoản 2 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH năm 2015, được sửa đổi bởi khoản 5 Điều 1 Quyết định 1697/QĐ-BHXH năm 2023 quy định:
Theo đó, nhìn vào ký tự thứ 3 từ trái sang phải sẽ biết được mức hưởng BHYT là bao nhiêu % (theo số thứ tự từ 1 đến 5) và áp dụng cho trường hợp nào.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Cụ thể:
Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán với mức hưởng BHYT là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT.
Lưu ý: không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.
Ký hiệu bằng số 2:
+ Được quỹ BHYT thanh toán với mức hưởng BHYT là 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT.
Lưu ý: có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
+ Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS, AK, CT.
Ký hiệu bằng số 3:
+ Được quỹ BHYT thanh toán với mức hưởng BHYT là 95% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT.
Lưu ý: Có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế);
+ 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN, PV, TG, DS, HK.
Ký hiệu bằng số 4:
+ Được quỹ BHYT thanh toán với mức hưởng BHYT là 80% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT.
Lưu ý: Có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
+ 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15%) tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XX, TB, NO, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, HS, SV, GB, GD, ND, TH, TV, TD, TU.
Ký hiệu bằng số 5:
+ Được quỹ BHYT thanh toán với mức hưởng BHYT là 100% chi phí khám chữa bệnh, kể cả chi phí khám chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT;
+ Chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.