Trẻ sơ sinh tử vong tại bệnh viện
Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk vừa có báo cáo trường hợp tử vong sau tiêm vắc-xin viêm gan B tại Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên.
    |
 |
| Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên. |
Trước đó, Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk đã ra quyết định thành lập đoàn điều tra tai biến nặng sau tiêm chủng đối với trường hợp bé gái con của bà H’S.R.A.Y. tại Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên. Đoàn kiểm tra do ông Lê Phúc, Phó Giám đốc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Đắk Lắk làm trưởng đoàn.
Qua kiểm tra cho thấy, lúc 17h15’ ngày 2/8, tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên, chị H.S.R.A sinh thường một bé gái là con thứ 2 trong gia đình.
Đến khoảng 8h ngày 3/8, trẻ được chỉ định sàng lọc tiêm vắc-xin viêm gan B liều sơ sinh trong chương trình tiêm chủng mở rộng.
Quá trình thăm khám, trẻ sức khoẻ ổn định, cân nặng 2000gr. Trẻ được tiêm vắc-xin viêm gan B lúc 10h30’ cùng ngày.
Sau tiêm chủng, trẻ được theo dõi sau tiêm 60 phút, không có biểu hiện bất thường và được trở về phòng bệnh tại Khoa Sản cùng mẹ.
Đến khoảng 14h30’ cùng ngày, gia đình thông báo nhân viên y tế trẻ có biểu hiện sốt, qua kiểm tra nhiệt độ thì trẻ không sốt.
Đến khoảng 18h55’, trẻ quấy khóc, co giật tím tái môi và đầu chỉ, thở rên, khóc kém, phản xạ sơ sinh kém nên trẻ được chuyển đến Khoa Hồi sức cấp cứu Nhi và Nhi sơ sinh tiếp tục điều trị với chẩn đoán: Theo dõi Nhiễm trùng huyết sơ sinh/suy hô hấp độ III/theo dõi bệnh tim bẩm sinh.
Từ 7h đến 9h25’ ngày 4/8, diễn tiến bệnh của trẻ nặng dần. Trẻ tử vong lúc 9h25’ cùng ngày với chẩn đoán tử vong: Nhiễm trùng huyết sơ sinh tổn thương đa cơ quan/theo dõi bệnh tim bẩm sinh sớm/sơ sinh non tháng nhẹ cân.
Do nhiễm trùng huyết sơ sinh
Theo đoàn điều tra, trong ngày 3/8, có 25 trẻ khác được tiêm vắc-xin viêm gan B cùng loại, cùng lô với trẻ tử vong và không có trẻ nào có phản ứng sau tiêm.
Quá trình bảo quản vắc-xin tại phòng tiêm của Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên được thực hiện theo quy định, nguồn vắc-xin nhận trực tiếp từ Khoa Dược thuộc Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên; tủ lạnh bảo quản vắc-xin hoạt động tốt, nhiệt độ lúc kiểm tra là 4°C, tại khoa sản nhiệt độ lúc kiểm tra là 3°C, có bảng theo dõi nhiệt độ tủ lạnh ngày 2 lần và cả thứ Bảy, Chủ Nhật; tủ lạnh chỉ bảo quản vắc-xin viêm gan B, hiện tại còn 169 liều tại Khoa Sản và 600 liều tại Khoa Dược.
Kết luận sơ bộ của đoàn điều tra, trẻ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh tổn thương đa cơ quan/theo dõi bệnh tim bẩm sinh tím sớm/sơ sinh non tháng nhẹ cân sau tiêm vắc-xin viêm gan B trong khoảng thời gian 23 giờ.
Sau khi đoàn điều tra kết luận sơ bộ, Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk cũng đã triển khai họp hội đồng đánh giá nguyên nhân phản ứng sau tiêm chủng đối với trường hợp trẻ tử vong sau tiêm vắc-xin viêm gan B. Đồng thời, kết luận các triệu chứng, diễn biến lâm sàng của bệnh nhân phù hợp với chẩn đoán của Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên là nhiễm trùng huyết sơ sinh (sốt, bạch cầu cao, vàng da, thở rút); theo dõi bệnh tim bẩm sinh (tím môi đầu chi, nhịp T2 mạnh).
Sau khi phân tích, tổng hợp đánh giá các nguyên nhân có liên quan, hội đồng Sở Y tế đã thống nhất kết luận: Trẻ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh tổn thương đa cơ quan/theo dõi bệnh tim tím sớm/sơ sinh non tháng nhẹ cân/sau tiêm vắc-xin viêm gan B trong khoảng 23 giờ./.