(BVPL) - Nhiều ý kiến cho rằng, hành vi vi phạm chế độ thanh toán BHYT bị xử phạt vi phạm hành chính mức tối đa 40 triệu đồng như quy định tại Nghị định số 92/2011/NĐ-CP là quá nhẹ, chưa đủ sức răn đe. Sắp tới, sẽ có chế tài mạnh để ngăn chặn các vi phạm trong thanh toán khám chữa bệnh (KCB) từ nguồn BHYT...

 


Theo báo cáo, năm 2015, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã ký hợp đồng với 2.141 cơ sở khám, chữa bệnh (KCB), trong đó có 582 cơ sở KCB theo định suất tại 41 tỉnh; 1.221 cơ sở KCB theo dịch vụ và 338 cơ sở KCB chỉ tiếp nhận bệnh nhân chuyển đến. Kết quả kiểm toán chi BHYT cho thấy, hầu hết các cơ sở KCB vi phạm về thanh quyết toán BHYT với cơ quan BHXH; số tiền thanh toán sai, vượt mức quy định đến hàng tỷ đồng.

Hiện tượng lợi dụng chính sách BHYT trong KCB BHYT, nhiều cơ sở KCB đã thanh quyết toán sai quy định với số tiền lớn. Ðoàn kiểm toán đã giảm trừ thanh toán BHYT năm 2015 từ các cơ sở KCB gần 21,5 tỷ đồng. Trước đó, BHXH Việt Nam qua giám định, thanh tra, kiểm toán nội bộ cũng đã giảm trừ chi phí KCB từ các cơ sở KCB năm 2015 đến hàng trăm tỷ đồng. Cơ quan BHXH đã thực hiện cơ chế "hậu kiểm". Năm 2015, khi thẩm định chi phí BHYT, cơ quan BHXH đã từ chối quyết toán hơn 588 tỷ đồng. Toàn ngành BHXH kiểm tra 948 cơ sở KCB BHYT. Qua công tác kiểm tra, thanh tra liên ngành đã xử lý tài chính hơn 94 tỷ đồng, trong đó đã thu hồi hơn 30 tỷ đồng, giảm trừ quyết toán hơn 56,7 tỷ đồng…

Nhiều hành vi vi phạm, như: Áp giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc không đúng quy định, thiếu chứng chỉ hành nghề, chỉ định thuốc không hợp lý, xét nghiệm không có chỉ định của bác sĩ điều trị, xét nghiệm không phù hợp với bệnh án, gian lận của người bệnh… Trong khi đó, BHXH Việt Nam phản ánh, lực lượng giám định còn "mỏng" so với khối lượng công việc ngày càng tăng dẫn đến không kiểm soát được sai phạm. Tại tỉnh Thái Bình, Kiểm toán Nhà nước (KTNN) phát hiện chi phí KCB tại các cơ sở KCB đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH sai quy định hơn 2,9 tỷ đồng. Nghiêm trọng hơn, qua kiểm toán cho thấy, một số dịch vụ kỹ thuật, sử dụng vật tư y tế có phát sinh nhiều và giá trị lớn nhưng chưa xác định được tính hợp lý, hợp lệ và cơ sở pháp lý để quyết toán chi KCB với số tiền hơn 24,471 tỷ đồng. Do đó, KTNN chưa chấp nhận thanh quyết toán số tiền này giữa BHXH Thái Bình và các cơ sở KCB...

Hiện nay, văn bản quy phạm pháp luật quy định về xử phạt trong lĩnh vực BHYT có mức chế tài chưa đủ mạnh đối với hành vi vi phạm chế độ thanh toán BHYT. "Theo Nghị định số 92/2011/NÐ-CP (ngày 17-10-2011), việc vi phạm thanh toán BHYT bị xử phạt vi phạm hành chính mức tối đa 40 triệu đồng là rất nhẹ, chưa đủ sức răn đe. Ðoàn kiểm toán nhận thấy cần phải có chế tài mạnh để ngăn chặn các vi phạm trong thanh toán KCB từ nguồn BHYT tiếp tục xảy ra", KTNN kiến nghị.

Trong năm 2016, BHXH Việt Nam cũng đã hoàn thiện Hệ thống thông tin giám định BHYT, kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB với cơ quan BHXH, thực hiện giám định BHYT điện tử. Chính phủ cũng kiên quyết yêu cầu các cơ sở y tế phải thực hiện tin học hóa trong công tác KCB, thanh toán BHYT. Ðây là điều kiện quan trọng để minh bạch hóa các chi phí KCB BHYT, phòng ngừa lạm dụng, trục lợi từ quỹ BHYT. BHXH Việt Nam tiếp tục kiểm tra, rà soát các khoản thanh toán chi phí KCB BHYT. Trường hợp cơ sở y tế thực hiện KCB khống, trục lợi, chỉ định các dịch vụ KCB sai quy định, cơ quan BHXH sẽ thu hồi và xử lý theo quy định của pháp luật.

Nhức nhối nợ đọng BHXH bắt buộc

Báo cáo của KTNN mới đây đã chỉ rõ tình trạng nợ đóng, chậm đóng các quỹ bảo hiểm vẫn là vấn đề nhức nhối, xảy ra ở hầu hết các tỉnh, thành phố. Trong tổng số hơn 9.920 tỷ đồng nợ các quỹ bảo hiểm, chủ yếu là nợ đóng BHXH bắt buộc với hơn 7.061 tỷ đồng (chiếm 71,4% tổng nợ đóng), số nợ tập trung nhiều tại các doanh nghiệp (DN) ngoài Nhà nước. Một số địa phương có số tiền nợ đóng BHXH, BHYT, BH thất nghiệp cao, như: Hà Nội (2.170 tỷ đồng); TP. Hồ Chí Minh (1.945 tỷ đồng), Bình Dương (423 tỷ đồng), An Giang (227 tỷ đồng), Ðồng Nai (289,7 tỷ đồng)…

Số nợ bảo hiểm tăng cao, thời gian nợ kéo dài là nhiều DN sử dụng lao động cố tình không đóng hoặc không đóng đủ BHXH, BHYT; lạm dụng tỷ lệ lãi suất phạt chậm nộp thấp hơn lãi suất ngân hàng, thủ tục vay phức tạp cho nên cố tình nợ BHXH, BHYT; cộng với tình trạng DN tự giải thể phá sản, ngừng sản xuất kinh doanh hoặc chủ DN bỏ trốn không có khả năng thu hồi. Trong khi đó, đến năm 2015, cơ quan BHXH vẫn chưa được trao thẩm quyền xử phạt các đơn vị, DN vi phạm pháp luật về BHXH, mà sau khi phát hiện chỉ dừng lại ở việc gửi văn bản đề nghị các sở, ngành xử lý nên hiệu quả không cao.

Số nợ đóng bảo hiểm năm 2015 gia tăng còn do ngân sách Trung ương, NSNN tại địa phương chậm chuyển số tiền hỗ trợ đóng BH thất nghiệp, BHYT cho một số nhóm đối tượng. Theo KTNN, tại một số địa phương, các sở, ban, ngành chưa quan tâm chỉ đạo đôn đốc thu hồi nợ và phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, còn đứng ngoài cuộc, xem đó là trách nhiệm riêng của cơ quan BHXH…

Ðến hết năm 2015, đã có 3.874 đơn vị bị khởi kiện, 2.052 hồ sơ đã được tòa án xét xử tương ứng hơn 1.334 tỷ đồng, tổng số tiền thu hồi sau khi khởi kiện là 818 tỷ đồng. Ðịa phương khởi kiện nhiều nhất là TP. Hồ Chí Minh (đã khởi kiện 1.905 doanh nghiệp), Hà Nội (402 doanh nghiệp), Bình Dương (247 doanh nghiệp). Một số địa phương có số nợ BHXH lớn nhưng chưa khởi kiện doanh nghiệp, như Bắc Giang với 163,6 tỷ đồng; Yên Bái với 88 tỷ đồng...

Năm 2016, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo quyết liệt, BHXH các tỉnh, thành phố nỗ lực đôn đốc thu, thu nợ. Nhờ đó, nợ BHXH, BHYT, BH thất nghiệp được kiểm soát, giảm về số tiền và tỷ lệ trên số phải thu so với cuối năm 2015. Ðến ngày 31-12-2016, số nợ BHXH, BHYT, BH thất nghiệp là 7.580 tỷ đồng, chiếm 3,22% số phải thu.
 

Tú Uyên

.