Gần 3.000 tỷ đồng là con số bội chi của bảo hiểm y tế (BHYT) trong 6 tháng đầu năm 2016. Bên cạnh đó là sự xuất hiện tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa BHYT tại một số cơ sở khám chữa bệnh (KCB) ngày càng tinh vi, khó kiểm soát. Để “tính sổ” con số “bội chi” kia, các cơ quan chức năng cần thiết phải “xử lý” ngay tình trạng quỹ BHYT đang bị “chảy máu” bởi những lỗ hổng quản lý…
Vấn đề ở cả bệnh nhân và cơ sở y tế
Tại buổi họp báo chiều 17-8, BHXH Việt Nam đã đưa ra những thông tin đáng báo động, khi đến thời điểm này, Quỹ KCB BHYT đã bội chi gần 3.000 tỷ đồng. Tổng quỹ KCB BHYT toàn quốc trong 6 tháng đầu năm được xác định là 28.220 tỷ đồng, nhưng hiện BHXH các địa phương đã phải chi trả chi phí KCB lên tới hơn 30.372 tỷ đồng, tăng 40% với tổng số tiền tăng thêm 8.545 tỷ đồng so cùng kỳ năm trước.
Bên cạnh nỗi lo bội chi quỹ BHYT, tại họp báo lãnh đạo BHXH Việt Nam khá bức xúc trước vấn nạn lạm dụng quỹ BHYT của cả bệnh nhân và cơ sở y tế. Theo ông Phạm Lương Sơn- Phó TGĐ BHXH Việt Nam, qua kiểm tra cơ quan BHXH Việt Nam phát hiện có bệnh nhân một tháng đi khám bệnh tới 27 lần. “Có địa phương qua kiểm tra phát hiện trường hợp bệnh nhân khám ngày 2- 3 lần trong cùng 1 BV huyện để lấy thuốc rồi bán lại cho hiệu thuốc. Điều này không phải chỉ là trường hợp cá biệt mà xảy ra ở khá nhiều nơi”, Phó TGĐ BHXH Việt Nam thừa nhận.
Bên cạnh đó theo ông Phạm Lương Sơn, việc lạm dụng quỹ BHYT còn được thể hiện bằng việc nhân viên y tế kê thuốc có hàm lượng lạ, không phổ biến. Với phòng khám tư nhân có “chiêu” lạm dụng quỹ BHYT bằng cách mua bánh mỳ kẹp thịt, nước uống để hút bệnh nhân tới khám tại cơ sở mình.
Để ngăn chặn đà bội chi quỹ BHYT ông Phạm Lương Sơn đề nghị các cơ quan liên quan kịp thời phát hiện, ngăn chặn và xử lý nghiêm minh các tổ chức cá nhân vi phạm pháp luật BHYT, nhất là hành vi lãng phí, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Đồng thời Phó TGĐ BHXH Việt Nam cũng yêu cầu các cơ quan liên quan kiểm tra, giám định chặt chẽ hoạt động cung ứng, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế tại cơ sở KCB, đảm bảo tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong suốt quá trình điều trị.
Bên cạnh đó để nâng cao chất lượng KCB BHYT, thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2020, ông Sơn thông tin hiện BHXH Việt Nam đã sửa đổi các quy định hiện hành về tổ chức mạng lưới đại lý thu BHYT theo hướng tạo điều kiện để các tổ chức được thành lập theo quy định của pháp luật tham gia làm đại lý; phối hợp với Bộ Y tế hướng dẫn các địa phương về thủ tục, trình tự để người dân thuận lợi trong tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Cùng với đó, ngành BHXH đã triển khai xây dựng hệ thống cơ sở dữ liệu người tham gia BHYT tập trung, thống nhất trong cả nước. Đến hết tháng 7-2016, đã có 99% dân số cả nước được thu thập, nhập thông tin và đã đồng bộ mã thẻ BHYT của 58,2 triệu người, tương đương với 86,2% số người có thẻ BHYT. Hiện nay, BHXH Việt Nam đang tiếp tục rà soát, điều chỉnh dữ liệu đã thu thập được để tích hợp, đồng bộ và xây dựng quy trình khai thác, quản lý, sử dụng có hiệu quả hệ thống cơ sở dữ liệu này. Cùng với đó, BHXH Việt Nam đã xây dựng, đưa vào sử dụng Cổng thông tin giám định BHYT từ tháng 6-2016 nhằm cải cách hành chính, giám định thanh toán chi phí KCB BHYT theo hình thức trực tuyến trên phạm vi toàn quốc, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT, tiết kiệm thời gian và chi phí cho cơ quan BHXH, cơ sở KCB.
 |
| Tại các cơ sở y tế tuyến quận, huyện, có nơi bệnh nhân BHYT đến điều trị tăng đột biến. |
Những chiếc xi-lanh “hút máu” quỹ BHYT
Có nhiều nguyên nhân dẫn tới việc bội chi quỹ BHYT, trong đó chủ yếu là những hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT do người có thẻ BHYT cũng như các cơ sở KCB gây ra. Đặc biệt là tình trạng sử dụng thuốc lạ trong BHYT. Theo thống kê 2016 cho thấy còn tới 25 thuốc có hàm lượng lạ, dạng kết hợp lạ, giá cao trúng thầu, với tổng số tiền gần 500 tỷ đồng. Có một số thuốc sau khi BHYT khảo sát thì chỉ có giá 156 nghìn đồng nhưng lại bị thổi lên đến 254 nghìn đồng, đây là hành vi trục lợi BHYT trên danh mục thuốc.
Đơn cử như thuốc dạng kết hợp Levofloxacin750mg/150 ml có giá cao hơn 2 lần so với hàm lượng phổ thông, nhưng vẫn thu hút rất nhiều BV mua. Chi phí do các thuốc hàm lượng lạ riêng tại một BV được khảo sát đã chênh lệch tới gần 3 tỷ đồng so với hàm lượng thông thường và là một trong những nguyên nhân làm quỹ BHYT của BV này bội chi.
Nói về tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, ông Phạm Lương Sơn cho biết thêm: tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thời gian qua ngày càng tinh vi, làm tổn thất quỹ, ảnh hưởng đến việc bảo đảm quyền lợi KCB của người tham gia BHYT. Qua kiểm tra, cán bộ BHXH đã phát hiện một số cơ sở y tế lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao. Cụ thể, một bệnh nhân bị cảm cúm với các triệu chứng đau đầu nhưng có thể được chỉ định đi chụp CT, nội soi tai mũi họng (vì ngạt mũi) hoặc chụp X-quang (vì nhức xương). Bên cạnh đó còn có tình trạng lợi dụng quy định thông tuyến KCB BHYT (trong cùng tuyến huyện, người dân có thể tới bất kỳ BV nào trên địa bàn tỉnh để KCB) để lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
Cụ thể từ khi có quy định thông tuyến KCB tuyến huyện, đã thấy xuất hiện việc người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần để lấy thuốc, không mắc bệnh hoặc mắc bệnh nhẹ nhưng vẫn thường xuyên đi KCB, khám nhiều chuyên khoa khác nhau để lấy thuốc cho người nhà sử dụng hoặc bán kiếm tiền, trốn tránh nghĩa vụ cùng chi trả. Ngoài ra, một số cơ sở y tế lập hồ sơ, chứng từ khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH, chẳng hạn như không có người bệnh đến KCB nhưng cơ sở KCB vẫn lập hồ sơ để thanh toán với cơ quan BHXH; hay bệnh nhân đến khám ngoại trú nhưng lập hồ sơ điều trị nội trú để thanh toán. Có cơ sở còn tách các đợt điều trị thành nhiều lần để đề nghị tránh vượt trần thanh toán; kéo dài ngày điều trị để lĩnh thuốc “khống” khi người bệnh đã ra viện. Bên cạnh đó theo tìm hiểu của PV, hiện một số phòng khám khác còn có chiêu hút bệnh nhân như miễn giảm giá vé xe khách; không phải đồng chi trả 20% BHYT theo quy định...
Cần cắt đứt “vòi bạch tuộc”
Bàn về giải pháp hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, ông Nguyễn Minh Thảo- Phó TGĐ BHXH Việt Nam cho rằng, nếu chúng ta không chống được tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT sẽ gây ảnh hưởng rất lớn đến việc thực hiện chính sách, tạo nên sự mất công bằng trong KCB BHYT, gây bức xúc cho dư luận… “Quan điểm của BHXH Việt Nam là tạo ra cơ chế bình đẳng, công bằng giữa y tế công và tư trong thực hiện chính sách BHYT, từ đó tạo ra nhiều sự lựa chọn cho người bệnh. Nếu phát hiện nơi nào thu thừa hoặc thu thêm thì buộc phải hoàn trả lại cho người dân”, Phó TGĐ BHXH Việt Nam khẳng định.
BHXH Việt Nam đang phối hợp cùng Bộ Y tế tích cực xây dựng hệ thống thông tin giám định BHYT. Một trong những tiện ích của hệ thống này là có thể kiểm soát được lịch sử KCB của người bệnh, qua đó sẽ phát hiện được các trường hợp bất hợp lý. Hệ thống này vận hành tốt, sẽ là một trong những giải pháp quan trọng kiểm soát được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.
Theo PL&XH